ふりがな
氏名
男女
生年月日
年齢
相手方に住所を知らせたくない
住所
携帯番号
メールアドレス
職業
子どもとの関係 複数チェック可能 父母同居親別居親親権者監護者その他
婚姻状況 離婚成立別居中
ご本人の精神疾患 ありなし （ありの場合：）
代理人弁護士 ありなし
ありの場合 弁護士名
弁護士事務所名
相手方氏名
相手方の精神疾患 ありなし （ありの場合：）
（才）
学年
心配あり心配なし
「心配あり」の場合 詳細：
面会交流について 嫌がっている嫌がっていない
具体的に：
ふぁみちぇん利用の合意状況 合意暫定合意合意していない
支援タイプ 複数選択可能 見守り型受け渡し型オンラインサポート連絡調整型わからない
支援料の負担率 （父：母：）（例：父100％、父：50％ 母：50％など） 合意暫定合意合意していない
面会交流条件取り決めの文書 合意書審判書調停調書判決和解調書なし ※文書がある場合はコピーを提出してください
面会交流の実績 現在行っているかつては行っていた一度もない
配偶者へのDV なしあり
配偶者からのDV なしあり
子どもが目撃している なしあり
子どもへの虐待 複数選択可能 なし本人あり相手あり
保護命令 なしあり
